Adignita - Corretora de Seguros

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Data de Nascimento 
 Ex.: DD/MM/AAAA
Forma de retorno 
 fone | fax | email

Dados do veículo
Fabricante (marca) 
 Ex.: Chevrolet, Ford...
Modelo (completo) 
 Ex.: Vectra CD 2.2 16V Mpfi
Ano de fabricação/ano modelo 
 Ex.: 1999/2000
Combustível 
Nº de portas 
Zero km 
  
Seguro 
 Novo

Renovação >>>>>
Seguradora
| Bônus da Apólice 
Sinistro 
  

Perfil
Garagem Fechada 
 Diurna Noturna
Quilometragem mensal 
 Ex.: 50.000 km
Veículo alienado 
Utilização do Veículo 
lazer/ida e vinda do trabalho
somente lazer
comercial
lotação
carga

Opcionais
Ar condicionado
Direção H.
V. Elétricos
Freios ABS
Air-Bag
Alarme
Teto Solar
Bcos de Couro 
Outros 

Dados do Seguro - Obs.: Escolha no mínimo duas
Valor do Veículo 
 R$
Coberturas Casco 
Colisão, incêndio e roubo
Incêndio de roubo
Somente terceiros

Adicionais
Danos Materiais 
Danos Corporais 
Danos Morais 
Acidentes Pessoais morte 
Acidentes Pessoais Invalidez 
Equipamentos 
Carrocerias 

Dados do Condutor principal
Nome 
CPF 
 Ex.: 999.999.999-99
Data de Nascimento 
 Ex.: 30/08/1985
Ano de Primeira habilitação 
Estado Civil 
Filhos que dirigem 

Obs.: confira as informações antes de enviar o formulário. Obrigado